Imię i nazwisko wnioskującego:
PESEL:
Adres lokalu/tymczasowego pomieszczenia:
Numer ewidencyjny lokalu/tymczasowego pomieszczenia:
Telefon kontaktowy:
Adres e-mail:
Dotyczy:
lokalu mieszkalnego
lokalu socjalnego
lokalu użytkowego
tymczasowego pomieszczenia
w Kaliszu przy ulicy:
W związku z zadłużeniem w stosunku do Miejskiego Zarządu Budynków Mieszkalnych w Kaliszu w
wysokości
zł
(wraz z odsetkami na dzień zawarcia ugody, pozostałymi kosztami) oświadczam, że kwotę długu uznaję za bezsporną i wymagalną oraz zrzekam się z korzystania z zarzutu przedawnienia co do należności, które uległy przedawnieniu na dzień złożenia niniejszego wniosku.
Swój wniosek uzasadniam:
OŚWIADCZENIE WNIOSKUJĄCEGO(J) O OSOBACH ZAMIESZKAŁYCH W LOKALU (DOTYCZY LOKALU MIESZKALNEGO).
Oświadczam, że w lokalu, którego wniosek dotyczy zamieszkuje
osób
tj:
Wnioskujący - Imię i nazwisko
Pesel
Średniomiesięczny dochód w PLN
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Pesel
Średniomiesięczny dochód w PLN
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Pesel
Średniomiesięczny dochód w PLN
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Pesel
Średniomiesięczny dochód w PLN
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Pesel
Średniomiesięczny dochód w PLN
O zmianach w stanie podanym w oświadczeniu, będę każdorazowo informował(a) w terminie 7-dniowym od dnia ich zaistnienia. Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 § 1 kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.